عفونت پای دیابتی چیست و چه علایمی دارد ؟
زخم پای دیابتی بسیار مستعد عفونت است که مهمترین عامل پاتولوژیک درتعریف پای دیابتی به شمار می رود.
علائم عفونت ممکن است ضعیف باشد اما به سرعت به لحاظ پاتولوژیک پیشرفت کرده و نهایتا سبب مرگ سلولیو تخریب بافت می شود. بنابراین تشخیص به موقع و سریع عفونت و تجویز آنتی بیوتیک کارآمد براساس کشت نمونه میکروبیولوژیکی بسیار حائز اهمیت می باشد.
پاسخ سیستم ایمنی در افراد دیابتی خصوصا افرادی که به نارسایی کلیوی و کبدی مبتلا هستند. ضعیف است و ممکن است علی رغم وجود عفونت تعداد گلبول های سفید و دمای بدن نرمال باشد. و تنها درموارد کمتری شاهد تب ولکوسیتوزیس هستیم.
یکی از شاخص های مفیدی که در کنترل و درمان عفونت به ما کمک می کند بررسی سطح سرمی CRP است. که طی درمان میزان آن کاهش می یابد.
تمامی بیماران دیابتی باید از نظر عفونت بررسی شوند. و شایع ترین علامت تشخیصی عفونت سلولیت است که به صورت التهاب و قرمزی بافت زیر جلدی بروز می کند.
به لحاظ بالینی 3 دسته عفونت پای دیابتی وجود دارد:
- عفونت موضعی که شامل سلولیت کمتر از دوسانتی متر از سطح زخم می باشد.
- عفونت منتشر شونده که بیش از دوسانتی متر از سطح زخم را فرا گرفته است.
- عفونت حاد عمیق که عفونت بافت های عمقی می باشد.
هریک از این تظاهرات می تواند با استئومیلیت همراه باشد. که باید میزان عفونت پس از انجام دبریرمان کالوس وبافت های نکروتیک به لحاظ گستردگی و عمق نفوذ علائم بررسی شود.
در بیماران دارای علائم بالینی عفونت می توان با تصویر برداری با اشعه X از پاها وجود استئومیلیت، وجود گاز در بافت های عمیقی ووجود اجسام خارجی از بررسی کرد.
همچنین به کمک سونوگرافی Grey-scale عفونت بافت نرم و تجمع مایعات و با استفاده از MRI موقعیت و گستردگی عفونت را تشخیص داد.
مدیریت درمان:
سه مرحله تصمیم گیری مهم در روند مدیریت پای دیابتی وجود دارد که عبارتند از:
- تشخیص عفونت به منظور شروع سریع مصرف آنتی بیوتیک در بیمار با کمک کشت زخم و بررسی عوامل میکروبی عامل عفونت
- انتخاب آنتی بیوتیک مناسب
- بررسی نیاز بافت عفونی به دبرید و برداشت آن
کنترل میکروبیولوژیکی
اصول اساسی در درمان زخم پای دیابتی شامل تشخیص عفونت از طریق کشت باکتری های ایجاد کننده عفونت و آنتی بیوتیک درمانی و تعیین نیاز بیمار به دبریمان وجراحی ناحیه زخم است.
عفونت میکروبی در زخم پای دیابتی می تواند نتیجه فعالیت باکتری های گرم مثبت ، باکتری های گرم منفی، باکتری های هوازی و باکتری های بی هوازی، به تنهایی و یا ترکیبی از انها ایجاد شود و به دلیل اینکه پاسخ سیستم ایمنی بیماران دیابتی نسبت به سایر افراد در مقابل بیماری ها و آلودگی ها ضعیف تر است حتی باکتری های کومنسال نیز می توانند سبب بروز آسیب پوستی شوند.
عمده باکتری های گرم مثبت جدا شده از پای دیابتی شامل استفیلوکوکوس اورئوس، استرپتوکوکوس ها (اغلب گروه B) انتروکوکوس،بیهوازیها،کلستریدیوم ها، پیتوسترپتوکوکوس وپتوکوکوس ها می باشد.
باکتری های گرم منفی
و همچنین عمده باکتری های گرم منفی جدا شده از زخم پای دیابتی شامل پروتئوس ،کسبیلا، انتروباکتر، اشرشیا کلی، سودمونالس آئروژینوزا، ستیروباکتر، مورگانلامورگانی،ا شرشیا، اسینتوباکتر می باشند.
استرپتوکوکوس گروه A به ندرت از زخم جداسازی شده است ولی در صورت وجود میتواند منجر به اختلال سیستمیک حاد شود.
استرپتوکوکوس گروه B مهترین پاتوژن پای دیابتی می باشد.
دسته ای از استفیلوکوکوس اورئوس ها با مقاومت نسبت به متی سیلین وجود دارند. که اصطلاحا MRSA(methicillin-resistant staphylococcus aureus) نامیده می شود که در عفونت های پای دیابتی خصوصا در افراد بستری در بیمارستان بروز می کند.
حدود دو سوم MRSA ها حاوی توکسین پنتون والنتین لکوسیدین هستند که سبب ایجاد منفذ در پلی مورفونوکلئرها و نهایتا سبب نکروز بافتی می شوند.
جداسازی باکتری های گرم منفی مانند سیتروباکتر، سراشیا وسردوموناس ها بسیار حائز اهمیت است چرا که الگوهای مقاومت های آنتی بیوتیکی خاصی را در مسیر تکاملی خود کسب نموده اند که در انتخاب آنتی بیوتیک های موثر تاثیر می گذارند.
مقاومت های باکتریایی
یکی دیگر از مقاومت های باکتریایی حائز اهمیت بررسی ESBL یا طیف گسترده بتالاکتاماز extended-spectrum beta lactamses است. که در دسته ای انتروباکتریاسه ها مثل اشرشیاکلی و کلبسیلاپنومونیه دیده می شود. که می تواند ژن مقاومت نسبت به بتالاکتامازها را از طریق پلاسمید به دیگر باکتری ها انتقال دهند.
که بدین بوسیله به سفالوسپورین های وسیع الطیف (نسل سوم) به عنوان مثال سفتازیدیم، سفوتاکسیم و سفتریاکسون مقاوم شده اند. اما نسبت به کارباپنمها دارای چنین مقاومتی نیستند.
انواع غیرهوازی عمدتا در بافت های عمقی یافت می شوند. و می تواند به صورت سنیرژیک با باکتری های هوازی گرم منفی و مثبت مقابله کرده و منجر به تخریب شدید بافت شوند.
نکته حائز اهمیت این است که آنتی بیوتیک درمانی به تنهایی منجر به درمان عفونت پا نمی شود. و لازم است جراحی و دبریدمان بافت های عمیق در کنار آن صورت گیرد.
